胸壁、胸膜疾病

病因

脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染，其致病菌多来自肺内感染灶，即急性脓胸最常继发于肺部感染（A对）。胸部开放性损伤（B错）、膈下脓肿（C错）、脓毒血症（D错）、胸外科手术后（E错）等均可引起急性脓胸，但较少见。

脓胸致病菌多来自肺内感染灶，以耐药性金葡菌多见

诊断

X线胸片是用于发现胸腔积液的首要影像学方法（A对）；B超（B错）引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液。胸部CT（C错）可显示少量的胸腔积液，但价格昂贵，一般不作为首选；胸部MRI（D错）对胸腔积液的显示效果不佳，而且价格昂贵，一般不用；血常规（E错）检查无法确诊胸腔积液。
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这个贺老师在内科讲的是：
明确有无胸腔积液的检查方法：B超
明确胸腔积液性质的检查方法：胸穿

慢性脓胸（D对）由于长期慢性炎症刺激，导致脏、壁层胸膜（即脓腔壁）纤维性增厚，壁胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷，脓腔壁收缩可使纵隔向患侧移位。
血胸（A错）和急性脓胸（E错）患者短期内均可出现患侧胸膜腔内液体增加，推移纵膈向健侧移位。
开放性气胸（B错）和张力性气胸（C错）病人的患侧胸内压高于健侧，可压迫纵隔向健侧偏移。
#总结纵膈移位、气管移位
纵膈偏向患侧:
1.慢性脓胸
2.慢性肺脓肿
3.慢性纤维空洞型肺结核

患者男，62岁，左胸痛4天，胸闷、气促2天。查体：左下肺呼吸音消失，心率100次/分，律齐，为明确病因，首选胸部X线片（价格便宜、操作方便，肺部相关疾病初步诊断首选）（C对）。超声心动图（A错）多显示心脏结构和运动过程异常。血心肌坏死标志物（B错）用于诊断心梗。血D-二聚体（D错）异常与凝血功能有关，可见于肺栓塞。胸部B超（E错）胸水首选。

大家陷入误区了这道题根据题干可能是气胸胸腔积液肺炎都有可能所以首选对他们都有诊断的胸片胸腔积液胸片是外高内低的弧形影而你们说的另外一道题题中已经明确给你们扣诊浊音了所以选择彩超

气胸以胸痛为主要症状，气促胸闷是伴随症状。
胸水以呼吸困难为主要症状，胸痛咳嗽是伴随症状

治疗

青年男性患者，发热、咳嗽、咳黄痰（提示有肺部感染），经抗炎治疗好转后，再次出现高热、咳嗽、胸闷症状，气管右移，左侧语颤减弱，叩诊肺实音，呼吸音消失，白细胞显著增高（正常值4～10×10⁹/L）（提示可能为急性脓胸），结合患者病史、临床表现和实验室检查，应诊断为左侧急性脓胸。患者已有气管右移，说明胸腔积脓量较大，为迅速缓解患者中毒症状，当前最有效的治疗措施是胸腔闭式引流（A对）。
胸腔成形术（B错）主要适用于病程较长、肺实质纤维化严重、肺不能复张的慢性脓胸。胸膜剥脱术（C错）主要用于病程较短、纤维板粘连不甚紧密的慢性脓胸病人。静脉点滴广谱抗生素（D错）为对症治疗措施，短期内可缓解感染症状，但无法从根本上消除由脓胸病灶引起的全身感染症状。胸腔内注入抗生素（E错）可引起脏壁层胸膜粘连，现一般不用。

急性脓胸，绝不开胸，
穿刺排脓，闭式引流

慢性脓胸必开胸。9版外科学P258：慢性脓胸的主要手术胸膜纤维板剥脱术，以往多采用开胸手术，目前多用胸腔镜

浊音为胸水，实音为脓胸！大量！！胸腔积液或伴有➕胸膜黏连的患者，叩诊可以为实音！！！脓胸叩诊浊音或实音都行（来自昭昭技能书）

有白细胞升高寒战高热胸腔积液脓胸
急性＜6周闭式引流
慢性＞6周无并发症胸廓成形术
有并发症支扩支气管胸膜瘘胸廓成形术➕病肺切除

“白细胞升高、寒战高热、胸腔积液”——脓胸
⒈急性＜6周胸腔闭式引流
⒉慢性＞6周：
①病程短，粘连不重——纤维板剥除术
②病程长，粘连重——胸廓成形术
③并发：支扩、肺不张、支气管胸膜瘘、结核性空洞——先①/②，再➕做病肺切除术

青少年男性患者，急性脓胸经治疗后，仍有低热、消瘦，X线片右胸仍可见有包裹性脓腔，提示患者治疗效果不佳。行胸腔闭式引流术后，右下胸部有一残腔，壁厚约2mm（提示脓胸已进入慢性期），结合患者病史临床表现和影像学检查，应诊断为右侧慢性脓胸。

由于患者病程较短，脓腔壁（即纤维板）较薄、粘连尚不紧密，且未合并肺内严重病变，因此进一步治疗应选择胸膜纤维板剥除术（C对），以改善肺功能和胸廓呼吸运动。

继续改进胸腔引流（A错）、将闭式引流改为开放引流（B错）主要用于引流不畅的患者，且两者均只能缓解患者的症状，不能从根源上消除脓腔。
胸膜肺除术（D错）主要用于慢性脓胸合并支气管扩张、结核性空洞等严重肺内病变的患者，患者未合并肺内严重病变，故不选。
改进全身情况，消除中毒症状和营养不良（E错）只是一般辅助治疗措施，不能从根源上消除慢性脓胸的病变进展。

＞6周为慢性脓胸:
首选胸膜纤维剥除术（病程短，黏连不重的病人）
胸膜纤维板剥除术＋病肺切除术（并发支扩或肺不张，支气管胸膜瘘，结核性空洞者）
胸廓成形术（病程长黏连重）
胸膜摩擦音:呼吸两相最清楚=吸气末呼气初

急性，引流：
慢性
脓腔小，引流量少:开放引流+退管
脓腔大，引流量大:改善引流+纤维板剥除术
脓腔大，引流量大：闭式引流+纤维板剥除术

慢性脓胸的治疗原则有：①改善全身情况，消除中毒症状和营养不良；②消除致病原因和脓腔；③尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。患者左侧慢性脓胸已合并有严重肺内病变（支气管扩张、肺不张、支气管胸膜瘘），故对于该患者最适宜的手术方式是病肺切除加胸膜纤维板剥除术（D对）。病肺切除消除了病因和脓腔；胸膜纤维板剥除术可剥除脓腔壁胸膜和脏胸膜上的纤维板，使肺得以复张，改善了肺功能和胸廓呼吸运动。支气管瘘缝合术（A错）只是对症处理，不能从根源上消除慢性脓胸的病变进展。单纯胸膜纤维板剥除术（B错）只适用于病期不长、纤维板粘连不甚紧密的病人，该患者已有严重肺内病变，故效果不佳。胸廓改形术（C错）不仅要切除覆盖在脓腔上的肋骨，而且也要切除增厚的壁胸膜纤维板，术式创伤较大，目前已很少使用。左下肺叶切除术（E错）不能同时处理脓胸。